Operationen

Als eine Praxis mit Minimal Invasiven Schwerpunkt werden die meisten Operationen in der Schlüssellochtechnik durchgeführt. Prinzipiell halten wir uns bei den Operationstechniken nach den Empfehlungen der deutschen (DHG) und europäischen Herniengesellschaft (EHS)

Ambulante Operationen werden dagegen nur in offener Technik operiert, da es sich in der Regel um kleinere Eingriffe handelt die problemlos über einen kleinen Schnitt versorgt werden können.

Welche Operationsmöglichkeiten gibt es?

Es gibt verschiedene Operationsprinzipien, die individuell an den Befund und den Gesundheitszustand des Patienten angepasst werden. Dabei wird insbesondere zwischen Operationen mit Netz oder ohne sowie der Minimal Invasiven oder offenen Technik unterschieden.

 

Der direkte Nahtverschluss

Die tragende Bindegewebsschicht des Bauches wird Faszie genannt und in dieser befindet sich die Bruchlücke. Bei der Operationstechnik des direkten Nahtverschlusses wird die Lücke mit einem Faden, der sich nicht auflöst, mit mehreren Nähten sicher verschlossen. Dabei ist es besonderes wichtig, dass kein Gewebe in dem zu verschließenden Spalt eingeklemmt wird. Dieses Verfahren wird bei kleineren Hernien unter 2cm im Nabel- oder oberen Bauchwandbereich angewandt. Narbenhernien sollten dagegen nur mit einem Netz versorgt werden.

 

Netzimplantation

Bei größeren Hernien über 2cm, Risikofaktoren wie z.B. Übergewicht, chronische Lungenerkrankungen oder Bindegewebsschwäche und bei Narbenhernien (nach einer Operation), muss zur Verstärkung ein Kunststoffnetz eingesetzt werden. Ansonsten ist die Gefahr einer erneuten Hernie (Rezidiv) zu groß.

Die Netze bestehen meistens aus dem Kunststoff Polypropylen oder Polyvinylidenfluorid und sind in der Regel sehr gut verträglich. Alle Netze haben eine Tendenz zur Schrumpfung, weshalb diese eher zu groß als zu klein eingesetzt werden sollten. Das Netz sollte den Rand der Hernie um mindestens 5 cm überlappen, um bei Schrumpfung ein Rezidiv zu verhindern.

Als ein Fremdkörper führen alle Kunststoffnetze zu einer Reaktion, die zu einem Erguss um das Netz führt (Serom). Meistens ist dieser harmlos und der Körper nimmt diese Flüssigkeit von alleine innerhalb von 2-6 Wochen wieder auf. In seltenen Fällen muss jedoch ein Netz wieder entfernt werden, wenn es zu einem chronischen Erguss kommt.

 

Je nach der Lage des Netzes in der Bauchdecke, gibt es verschiedene Operationsmethoden.


Neue Therapieformen

Die Sicherheit der Patienten geht immer vor. Insbesondere im Langzeitverlauf ist es unser Anspruch ein weitestgehend komplikationsarmen Verlauf zu erreichen. Daher werden immer bessere und stabilere Netze entwickelt, die möglichst zu keiner oder nur einer sehr geringen Gewebereaktion führen.

Eine Weiterentwicklung neben den verbesserten Materialien ist aber auch die Lage der Netze mit einem nur geringen Gewebeschaden. Neben der erforderlichen Stabilität ist insbesondere die Vermeidung von Verwachsungen im Bauchinnenraum in den Fokus der Weiterentwicklung gerückt.

  • PUMP-Technik: Dieses Verfahren nennt sich Präperitoneal Umbilical Mesh Plastic (PUMP). Dabei werden Nabelbrüche mit einem meist runden Netz versorgt, welches 5-8cm im Durchmesser ist und nicht direkt in dem Bauchinnenraum platziert wird (intraperitoneale Lage), sonder auf das Bauchfell. Dieses gewährt eine korrekte, feste  Lage und führt nicht zu den gefürchteten Verwachsungen mit dem inneren Bauchfett oder dem Darm, was auch nach Jahren zu Verwachsungsbeschwerden und im schlimmsten Fall zu einem Darmverschluss führen kann. 
  • PIMP-Technik: Dieses ist eine Weiterentwicklung der PUMP Technik, so dass auch Narbenhernien und Eigastrische Hernien mit versorgt werden können. Das Verfahren steht für Preperitoneal Incisional Mesh Plastic.Auch hier wird das Netz direkt auf das Bauchfell gelegt, kann aber je nach Bruchgröße bis zu 30x20cm groß sein.
  • MILOS-Technik: Diese in Hamburg von Dr. Reinpold entwickelte Technik als Mini Less Open Sublay beschrieben, ist eine Kombination aus offener Operation und minimal invalider Technik, eine sog. Hybridoperation. Dabei kommt das Netz in unter dem geraden Bauchmuskel zu Liegen, um eine Verwachsung mit dem Darm zu verhindern. Dieses bewährte Verfahren ist aktuell der Goldstandard bei operativen Verfahren großer Bauchwandbrüche. Mehr lesen...
  • ELAR-plus Technik: Bei dieser von Prof. Köckerling entwickelten Technik wird ein Schwerpunkt insbesondere auf die Rekonstruktion der Rektusdiastase, also dem Auseinanderweichen der geraden Bauchmuskulatur, gelegt. Über einen kleinen Schnitt oberhalb des Nabels wird die feste Bindegewebshülle der Linda alba gestrafft und zur Verstärkung ein Netz eingelegt. Das Verfahren wird auch als Endoscopic-Assisted Linea Alba Reconstruction plus Mesh Augmentation. Mehr lesen...


Leistenbruch (Leistenhernie)

Minimal Invasive Technik

Die Leistenhernie wird bei uns in der Regel in schonender Technik Minimal Invasiv operiert. Dabei bevorzugen wir das TAPP Verfahren, bei dem über eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) mit drei kleinen Schnitten in Vollnarkose ein 10x15cm großes Kunststoffnetz eingebracht wird. Dieses Netz löst sich nicht auf und wird in der Regel auch nicht fixiert, um Nervenverletzungen zu vermeiden. 

Die Patienten bleiben zur Überwachung eine Nacht stationär und können sofort normal belasten. Schwere körperliche Tätigkeiten und Kraftsport sollten erst nach 6 Wochen erfolgen.

Offene Operation

Bei Patienten, die mehrfach operiert wurden oder stark blutverdünnende Medikamente wie Plavix oder Marcumar nehmen, bevorzugen wir das offene Verfahren nach Lichtenstein. Hierbei erfolgt ein Hautschnitt von ca 6 cm in der Leiste und es wird ein 8x10 cm großes Polypropylen Netz implantiert.  
Der stationäre Aufenthalt beträgt 1-2 Tage und die Patienten können nach 6 Wochen voll belasten.
Junge Patienten unter 30 Jahren oder Patenten, die trotz eines erhöhten Rezidivrisikos kein Netz wünschen, können nach der Shouldice Technik operiert werden. Dabei wird die Leistenkanalhinterwand mit einer doppelten Naht eines sich nicht auflösenden Fadens verstärkt. 

Beidseitiger Leistenbruch

Häufig haben Patienten eine beidseitigen Leistenbruch. Oft bestehen keine Schmerzen oder nur Beschwerden auf einer Seite. Die Minimal Invasive Therapie ermöglicht es über die vorhandenen drei Schnitte beide Leisten in einer Operation zu versorgen. Prinzipiell sollten nur vorhandene Brüche operiert werden, also keine vorsorgliche Operation einer Seite. Bei einer TAPP beider Seiten werden zwei Netze zu je 10x15cm eingelegt und müssen auch festgemacht werden. Dieses kann entweder mit einem Gewebekleber oder kleinen auflösbaren Tackern erfolgen.

Der stationäre Aufenthalt beträgt in der Regel eine Nacht. 


Epigastrische Hernie

Epigastrische Hernien sind Bauchwandbrüche oberhalb des Nabels und liegen meistens in der Mittellinie. Hierbei handelt es sich oft um kleine Brüche von 1-2 cm Größe, die aber aufgrund einer Fetteinklemmung sehr schmerzhaft sein können. 

Als Therapie erfolgt bei kleineren Brüchen unter 1,5 cm der Verschluß mit einer Naht, die sich nicht auflöst. Größere Defekte oder Brüche innerhalb einer sog. Rektusdiastase mit einer Ausdünnung des Bindegewebes, müssen mit einem Kunststoffnetz abgedeckt werden, das die Bruchlücke um mind. 3 cm überlappt. 
Die Versorgung kann meistens ambulant erfolgen.

Nabelhernie

Nabelhernien sind häufig und die meisten Menschen haben bis auf das Äußerliche keine Probleme damit. Allerdings nimmt die Größe im Laufe des Lebens zu und damit auch die Gefahr einer Einklemmung (Inkarzeration). Daher wird empfohlen die Nabelhernie auch bei leichten Beschwerden früh operieren zu lassen. In der Regel erfolgt der Eingriff ambulant.

Wann brauche ich ein Netz?

Bei kleinen Defekten unter 1,5 cm kann die Hernierreparatur ohne ein Netz erfolgen. Dazu werden Fäden zum Defektverschluß verwendet, die für immer im Körper verbleiben.


Bei Patienten mit einer Bauchwandschwäche (Rektusdiastase), einem starken Husten wie bei Lungenerkrankungen oder Adipositas mit einem Body Mass Index über 30, wird auch bei Brüchen  unter 1,5 cm die Netzeinlage empfohlen.
Die Netze sind in der Regel im Durchmesser 5-8 cm groß und können entweder im Bauchinnenraum als IPOM (Intraperitoneales Inlay Mesh) oder auf dem Bauchfell als PUMP (Präperitoneale Umbilikale Mesh Plastik) platziert werden.

Minimal Invasiv?

Wir empfehlen die Schlüssellochtechnik nur bei größeren Brüchen über 2 cm, da an der seitlichen Bauchwand 3 Schnitte erfolgen müssen und dieses nur gerechtfertigt ist, wenn der Schnitt in der offenen Technik größer wäre. Außerdem liegt das Netz in dieser Technik meistens im Bauchinnenraum, also dicht am Darm, was immer zu Verwachsungen führt.

Dieses sollte wenn möglich vermieden werden.

Narbenbruch (Narbenhernie)

Bei der Narbenhernie gibt es die meisten Verfahren. Hierbei ist besonders die Größe des Bruches, die Anzahl der Voroperationen und die Lage des Bruches im Bauchbereich für die Therapieauswahl entscheidend. Die Eingriffe werden bei uns meistens wegen der Größe und Komplexität stationär operiert. Der Aufenthalt beträgt zwischen 2 und 7 Tagen.

Die Schlüssellochtechnik sollte nur bei Brüchen bis zu einer Größe von 8 cm angewandt werden, da ansonsten die Stabilität zu gering ist, vermehrt wieder Brüche auftreten (Rezidive) und sich die Bauchwand an der Stelle vorwölben kann (Bulging). Dieses würde einem  Pseudorezidiv entsprechen und optisch stören. Da die Bruchlücke oft nicht komplett verschlossen werden kann, bilden sich hier auch vermehrt Flüssigkeitsansammlungen von Wundwasser (Seromen).

Prinzipiell mit Netz

Auch kleinere Narbenbrüche sollten immer mit einem Netz verstärkt werden, da die Rezidivgefahr ansonsten deutlich erhöht ist.

Die implantierten Netze lösen sich nicht auf und müssen die Bruchlücke um mind. 5 cm in jede Richtung überlappen, sind also deutlich größer als die Bruchlücke.

Onlay, Sublay oder IPOM?

Die Lage des Netzes ist für die Stabilität der rekonstruierten Bauchdecke besonders wichtig. Welches Verfahren angewandt wird, lässt sich nicht immer von vornherein exakt festlegen und wird während der Operation entschieden. Daher muss der Patient vorher im Gespräch über alle Möglichkeiten aufgeklärt werden.

Beim Onlay Verfahren liegt das Netz auf der festen Bauchdecke (Faszie). Dadrüber kommt nur noch das Unterhaut Fettgewebe und die schützende Oberhaut. Der Eingriff ist technisch nicht allzu komplex und der Bauchinnenraum wird dabei nicht eröffnet. Nachteil ist die erhöhte Rezidivgefahr, weshalb es nur in Ausnahmefällen durchgeführt wird.

 

Besser ist das Sublay Verfahren. Dieses wird aktuell als Standardoperation empfohlen. Das Netz wird nach einer ausführlichen Präparation zwischen Muskel und der unteren Bindegewebsschicht des geraden Bauchmuskels (Hinteres Faszienblatt) platziert. Dadurch liegt es sehr stabil und wächst gut ein. Nachteile bestehen in der erhöhten Nachblutungsgefahr und dem größeren Gewebeschaden. Seit kurzem ist hierbei die Hybridtechnik MILOS möglich, wobei über sehr kleine Schnitte große stabile Netze eingelegt werden können - für uns ein Spitzenverfahren für die Zukunft.
Die IPOM (Intraperitoneales Onlay Mesh)  kann sowohl Minimal Invasiv als auch offen über einen Hautschnitt erfolgen. Das Netz wird in der Regel in der Bauchhöhle platziert und mit Tackern, die sich nach 3-6 Monaten auflösen, festgemacht. Alternativ kann es auch auf das Bauchfell gelegt werden, dann entstehen weniger Verwachsungen mit den Strukturen im Bauchinnenraum. Nachteil neben den Verwachsungen sind hier erhöhte Schmerzen in den ersten 5 Tagen.

Parastomale Hernie (Stomabruch)

Dieses sind Brüche um einen künstlichen Darmausgang (Stoma). Dabei werden Dünn- und Dickdarmausgänge zusammengefasst. 

Bei Stomata, die nicht vorübergehend sind, also für immer verbleiben, müssen diese Brüche operativ versorgt werden.
Hernien bei temporären Darmausgängen wie nach einer schweren Entzündung des Sigma-Darms oder als Schutz nach einer Darmoperation des Mastdarm werden 3-6 Monate nach der ersten Operation bei der geplanten Rückverlegung mit beseitigt. Dabei sollte wegen der Infektionsgefahr mit Darmkeinen allerdings kein Netz mit eingelegt werden.
Die Operation sollte vorzugsweise in der Schlüssellochtechnik erfolgen. Aufgrund ausgeprägter Verrwachsungen ist dies jedoch oft technisch nicht möglich.

Zwerchfellbruch (Hiatushernie)

Hiatushernien oder auch Zwerchfellhernien genannt, stellen eine krankhafte Erweiterung des Zwerchfells dar, wo die Speiseröhre in die Bauchhöhle eintritt. Dieses kann durch einen unzureichenden Verschluß des Speiseröhrenmuskels zu Aufsteigen von Magensaft führen (Reflux) mit den Beschwerden des Sodbrennens. Bei größeren Defekten können sogar Teile oder auch der gesamte Magen in den Brustkorb hineinrutschen (Upside Down Stomach). Dadurch kann es zu Schluckbeschwerden oder auch Blutungen kommen.

Die Operation kann nur stationär erfolgen und die Patienten bleiben 2-5 Tage im Krankenhaus.

Therapie

Nach umfangreicher Diagnostik und der Bestätigung eines Refluxes kann eine Operation Abhilfe schaffen. Hierbei ist die Standardmethode die Operation über eine Bauchspiegelung.

Im ersten Schritt wird die Hiatushernie mit mehreren Fäden sicher verschlossen (Hiatoplastik). Bei größeren Defekten oder bei Rezidiven ist die Implantation eines Netzes erforderlich. Dieses sollte unbedingt auflösbar sein, da es ansonsten zu erheblichen Schäden der Speiseröhre führen kann.
Als zweiter Schritt erfolgt dann die Bildung einer Manschette aus dem oberen Magenanteil (Fundoplicatio), welche entweder als komplette Manschette (360° nach Nissen) oder Teilmanschette (270° nach Toupet) erfolgen kann.

Komplikationen

Bei jeder Operation kann es auch zu Komplikationen kommen. Wir führen hier die wichtigsten im Zusammenhang mit der Hernienchirurgie auf.

  • Allergien und Unverträglichkeiten: Bei offenen Operationen erfolgt in der Regel die Einmalgabe eines Antibiotikums. Daher ist es wichtig zu wissen, ob eine Medikamentenunverträglichkeit besteht. Auch muss über eine Latexallergie informiert werden, da diese Patienten an erster Stelle operiert werden müssen.
  • Gefäß-, Nerven- und Organverletzung: Wo geschnitten wird, kann auch etwas durchtrennt werden. An Nerven sind hier insbesondere die feinen Hautnerven in der Leiste zu nennen, die nach einer Verletzung zur Taubheitsgefühlen oder sogar Schmerzen führen können. Organverletzungen betreffen vor allem den Darm. Nach Voroperationen stellt die Beseitigung von Verwachsungen (Adhäsionen) und einer evtl. Verletzung ein besonders hohes Risiko dar.
  • Blutungen und Nachblutungen: Patienten mit blutverdünnenden Medikamenten haben ein um den Faktor 4 erhöhtes Risiko eine Nachblutung zu erleiden. Dabei ist die Art des Medikamentes wichtig. Eine Nierenschädigung erhöht das Risiko einer Blutungskomplikation noch, da das Medikament sich ansammelt und dadurch länger wirkt. Eine Blutungskomplikation bei Menschen, die keine Blutverdünner nehmen ist dagegen sehr selten.
  • Serom (Wundflüssigkeit): Die Ausbildung eines Seroms ist sehr häufig und in verschiedener Ausprägung nach einer Hernienoperation zur sehen. Bei der Einlage von Kunststoffnetzen ist diese Fremdkörperreaktion recht stark ausgeprägt. Wenn sich ein Serom ausbildet, sollte es belassen und beobachtet werden. Meistens nimmt der Körper die Flüssigkeit innerhalb von 4-6 Wochen wieder auf und es ist nichts mehr zu sehen. Auf keinen Fall sollte ein Serom früh punktiert werden, da dann die Gefahr einer Keimverschleppung von der Haut besteht, wodurch es zu einer Infektion kommen kann.
  • Wundschmerzen: Schmerzen nach einem Eingriff an der Bauchdecke sind normal und gerade bei Bewegung belastend. Daher sollten alle Patienten auch in den ersten 3-5 Tagen die verordnete Schmerzmedikation einnehmen. Operationen von Nabel- und Narbenhernien sind dabei oft schmerzhafter als die Minimal Invasive Operation von Leistenhernien. Teilweise können Beschwerden bei Belastung oder langem Sitzen bis zu 6 Monate nach der Operation auftreten.
  • Wundinfektionen: Eine richtige Infektion mit Eiterbildung ist heutzutage sehr selten und kommt bei der Minimal Invasiven Chirurgie kaum noch vor. Deshalb kann bei der TAPP und TEP Operation auch auf die Einmalgabe eines Antibiotikums verzichtet werden. Häufiger sind Wundheilungsstörungen (besonders bei adipösen Patienten), die aber ohne weitere Operation verheilen.