Rektusdiastase - Definition

Ein Auseinanderweichen der geraden Bauchmuskulatur (Rektusmuskel) wird Rektusdiastase genannt. Die Mittellinie (Linea alba) zwischen den beiden Muskeln besteht aus Bindegewebe und wird durch das Auseinandergehen immer dünner. Als Folge verliert die dünne Schicht an Festigkeit und damit auch Stabilität. Es zeigt sich wegen des erhöhten Drucks im Bauchinnenraum eine Beule bei Anspannungen im Bauchinnenraum wie z.B. dem Aufstehen oder bei stärkerem Pressen.

 

In Deutschland ist eine Lücke der Mittellinie (Linea alba) von mehr als 2cm Breite als krankhaft (pathologisch) anzusehen, wobei jedoch keine Beschwerden vorliegen müssen. Häufig besteht in diesem Zusammenhang auch eine leichte Erschlaffung der vorderen Bauchdeckenmuskulatur. Die Messung einer Rektusdiastase erfolgt ca. 2-3cm oberhalb des Bauchnabels in einem entspannten Bauchdeckenzustand mit dem Ultraschall.

 

Die Ausweitung der Bauchdeckenmuskulatur ist im Rahmen einer Schwangerschaft ein natürlicher Prozess. Nach der Geburt des Kindes wird das Bindegewebe wieder fester und im Rahmen der Rückbildung in den ersten 6 Monaten nach einer Entbindung schließt sich in der Regel auch die Lücke wieder. Unterstützend sind in dieser Phase eine spezielle Rückbildungsgymnastik, wobei u.a. die seitliche Bauchdeckenmuskulatur besonders trainiert werden sollte. Übungen mit Gewichten an den Händen und Crunch Übungen sollten unbedingt vermieden werden. Allerdings klagen bis zu 33% der Frauen 12 Monate nach einer Entbindung noch über eine ungenügende Rückbildung und damit verbunden über eine bestehende Diastase.

 

Häufig handelt es sich um ein ästhetisches Problem. Bei größeren Diastasen besteht jedoch ein Ungleichgewicht zwischen der Rücken- und Bauchmuskulatur.  Durch das Auseinandergehen der vorderen Bauchmuskulatur ist die Muskelkraft nicht mehr so effektiv, so dass die Rückenmuskulatur deutlich stärker beansprucht wird und die Patientinnen über chronische Rückenschmerzen klagen. Von der Haltung her zeigt sich eine verstärkte Vorbeugung der Lendenwirbelsäule (Hyperlordose) mit einer dadurch verbundenen Bauchvorwölbung. Es entsteht der Eindruck einer "Pseudoscheangerschaft", häufig in Kombination mit überstehender Haut. Zusammengefasst führt dieses zur:

  • Schwächung der vorderen Bauchdekenstabilität
  • Schwächung der Bauchpresse
  • Rückenschmerzen
  • Beckeninstabilität
  • Beckenbodenschwäche mit Schwierigkeiten beim Stuhlgang

"Eine Rektusdiastase verschließt sich nicht mehr durch Physiotherapie nach der Rückbildungsphase, kann aber gefestigt werden"


Wie sieht es mit einer Klassifikation der Rektusdiastase aus?

Bisher wurde eine Rektusdiastase nicht als Krankheit angesehen und daher nur unzureichend definiert. Eine Wertung der sog. Linea Alba über 2cm galt als krankhaft und damit war die Diagnose einer Rektusdiastase bestätigt, ohne weitere Therapieempfehlung oder Differenzierung. Diese unzureichende Definition wurde jetzt in einer aktuellen Klassifikation erstmalig erweitert, so dass auch die Lokalisation, Ausprägung der Weite, die Hautstruktur und die Anzahl von Schwangerschaften und Bauchwandbrüchen mit eingeschlossen wurden.

Die Originalpublikation kann hier eingesehen werden.

 

Was besagt die Rektusdiastasenklassifikation?

Bei der von Bauchchirurgen neu geschaffenen Klassifikation sind folgende Befunde wichtig.

  1. Lage: Die Positionen bezeichnen die Ausbreitung der Diastase: Diese werden als M1-M5 bezeichnet, wobei M1 den Bereich unterhalb des Brustbeines, M2 der Oberbauchbereich, M3 den Nabelbereich, M4 den Unterbauchbereich und M5 den Bereich oberhalb des Schambeines bezeichnet. So haben Männer häufig eine M1-M3 Lokalisation und Frauen eine M2-M4 Ausbreitung der Rektusdiastase.
  2. Breite: Das Messen der maximalen Breite in cm. Danach wird die Rektusdiastase anhand der Breite in W1 (kleiner als 3cm), W2 (drei bis fünf cm) und W3 (über 5 cm Breite) eingeteilt. Der Ulltraschallmesspunkt ist 2-3cm oberhalb des Bauchnabels.
  3. Beschaffenheit der Haut: Die evtl. Ausdehnung oder  auch damit verbundene Überdehnung der Bauchhaut, welche in 3 Grade eingeteilt wird. Bei S0 besteht keine Hautlaxität oder Hautfalten, S1 zeigt eine geringe Hautlaxität und geringe Falten und S2 einen ausgedehnten Befund mit extremer Faltenbildung. 
  4. Zusätzlich werden bestehende Bauchwandbrüche (Hernien) wie z.B. eine Nabel- oder Oberbauchhernie und die Anzahl der statt gehabten Schwangerschaften mit erfasst. 

Kann und muss eine Rektusdiastase operiert werden?

Prinzipiell ist eine Rektusdiastase operabel. Hierbei fängt aber das Problem an. Da es sich „nur“ um eine Vorwölbung handelt, besteht in der Regel keine medizinische Indikation (also eine Notwendigkeit) für eine Operation. Die Operation wird in der Regel nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen, so dass die Patienten diese dann selber bezahlen müssen.

 

Anders sieht es aus, wenn ein Bauchwandbruch besteht wie ein Oberbauch- oder Nabelbruch. Bei diesen sog. Hernien existiert immer ein Lücke in der Bauchwand, die sich nicht von alleine zurückbildet, sondern im Laufe der Jahre nur größer wird. Da in dieser Lücke Fettanteile aus dem Bauchinneren oder sogar Dünndarm einklemmen kann, besteht eine medizinische Notwendigkeit zum Verschluss der Lücke. Daher übernehmen Krankenkassen diese Leistungen immer. Probleme kann es nur mit der Art der Versorgung geben, ob es ambulant oder stationär durchgeführt werden kann oder muss. Die operative Versorgung von Hernien wird in der Regel von Bauchchirurgen (Viszeralchirurgen) durchgeführt. 

 

Die gleichzeitige Behandlung einer Rektusdiastase ist dabei nicht automatisch mit vorgesehen, da dieses bisher einen deutlich größeren Eingriff darstellt, der auch einen wesentlich größeren Hautschnitt und eine ausgeprägte Wundfläche zur Folge hat. Dieser erhebliche Mehraufwand wird von den Krankenkassen daher nur sehr selten übernommen. Es muss eine schriftliche Bestätigung der Kasse vorliegen, dass sämtliche Kosten übernommen werden.  


"Die Operation einer Rektusdiastase sollte nur bei abgeschlossenen Kinderwunsch durchgeführt werden"


Warum zum plastischen Chirurgen?

Da die Kostenübernahme einer Rektusdiastaseoperation durch die Krankenkassen in der Regel nicht gewährleistet ist, werden die Korrekturen in Deutschland traditionell von plastisch-ästhetischen Chirurgen durchgeführt, die die gesamte Operation als Selbstzahlerleistung den Patienten in Rechnung stellen. Hinzu kommt, dass neben einer Rektusdiastase auch noch eine teils massive Überdehnung der Bauchhaut vorhanden ist, die eine Bauchdeckenstraffung (Abdominoplastik) erfordert.

 

Dieses sollte nur durch einen erfahrenen plastisch-ästhetischen Chirurgen erfolgen, da ansonsten ein sehr unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis resultieren kann. Allerdings ist zu betonen, dass die Versorgung eines gleichzeitig vorhanden Bauchwandbruches bei diesen Operationen oft nicht den Standards (Leitlinien) der Bauchchirurgen entspricht, die bei gewissen Größen von Bauchwandbrüchen Kunststoffnetze einlegen um ein Wiederauftreten (Rezidiv) des Bruches zu verhindern.

 

Welches ist das richtige Operationsverfahren?

Diese Frage ist schwierig zu beantworten, da es keine standardisierte Operation gibt. Das Hauptproblem ist der operative Zugang zu der Rektusdiastase. Natürlich sind große Schnitte in der Mittellinie, mit denen das Problem einfach zu lösen wäre, inakzeptabel.

 

Minimal Invasiv über die Schlüssellochchirurgie kann eine Diastase zwar genäht werden, aber die Nähte sollten nicht im inneren des Bauches liegen, also keinen direkten Kontakt zum Darm haben. Ein im Bauch liegendes Netz zur Stabilisierung ist bei den ansonsten gesunden Patientinnen nicht indiziert.

 

Allerdings hat es in den letzten Jahren eine Vielzahl an Innovationen in der chirurgischen Versorgung von Bauchwandbrüchen gegeben, die jetzt in erfahrenen Zentren in die Rektusdiastasentherapie mit einfliessen und bei zumindest gering ausgeprägten Befunden zu einer Heilung und einem kosmetisch guten Ergebnis führen. 

 

Rektusdiastase mit oder ohne Bauchwandbruch ohne Hautüberdehnung: 

  • Eine Möglichkeit ist die Minimal Invasive Tunnellung des Unterhautfettgewebes vom Schambein aus und ein Verschluss der Rektusdiastase mit einer Naht der Bauchdeckenmuskulatur.  Abschließend wird zur Sicherung ein nicht auflösendes Netz auf die gerade Bauchmuskulatur gelegt und festgeklebt. Hierbei handelt es sich um eine experimentelle Methode, deren Ergebnisse in Studien nicht überprüft wurden. Eine Variante ist dabei z.B. die TESLAR Methode
  • Eine weitere Form der Reparatur mit einem kleinen Schnitt im Nabelbereich ist die ELAR Technik (Endoskopische Linea Alba Rekonstruktion) mit Netzverstärkung. Hierbei wird ein kleiner ca 3-5cm großer Schnitt am Bauchnabel durchgeführt und die Nabelhernie sowie die Rektusdiastase unter endoskopischer Kontrolle operiert. Die ELAR Technik bietet gegenüber der klassisch offenen Technik den Vorteil geringerer Wundkomplikationen. Das Netz hat keinen Kontakt zum Bauchinneren und es kommt daher auch nicht zu Verwachsungen. Bei großen Rektusdiastasen kann es zu einem Vorwölben der Mittellinie kommen, so dass diese Technik nur für kleinere Diastasen mit einer nicht überdehnten Haut geeignet ist.
  • Die in der Bauchchirurgie aktuell am häufigsten eingesetzte Technik ist die MILOS Operation (Minimally Invasive Less Open Surgery). Diese stationäre Operation besteht aus einem kleinen Hautschnitt im Nabelbereich oder direkt über der Hernie und es wird über diesen kleinen Hautschnitt ein Kunsstoffnetz unter den geraden Bauchmuskel auf das Bindegewebe gelegt (Sublay Technik). Das sich nicht auflösende Kunsstoffnetz liegt ausserhalb des Bauchraumes, weshalb es nicht zu Verwachsungen von Organen bzw. dem Darm kommen kann. Dabei kann die die Rektusdiastase mit einer Naht verschlossen werden und es kommt selten zu Schmerzen oder Wundwasserbildung (Serom), da die Netzte in dieser Technik nicht befestigt werden müssen. 

Rektusdiastase ohne Bauchwandbruch mit Hautüberdehnung

Diese Situation ist die klassische Domäne der plastisch-ästhetischen Chirurgen. Wenn keine Bauchwandhernie besteht, muss auch kein Netz eingelegt werden. Zwar würde dieses dem Wiederauftreten (Rezidiv) einer Rektusdiastase entgegenwirken, aber langfristige Studien über 5 Jahre darüber existieren, so weit uns bekannt ist, nicht.

 

Eine ausführliche Schilderung des operativen Vorganges mit schematischen Bildern finden Sie unter

der "Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktion und Ästhetischen Chirurgen"

 

Rektusdiastase mit Bauchwandbruch mit Hautüberdehnung

Es hat sich gezeigt, dass die Kombination von einem Plastischen- und Bauchchirurgen in der Versorgung von größeren Rektusdiastasen mit einer Bauchwandhernie und einem Hautüberschuss sinnvoll ist. Dadurch wird die fundierte Rekonstruktion der Bauchwand zusammen mit einem kosmetisch anspruchsvollen Ergebnis für die Patientinnen sichergestellt. Diese Operation kann auch als "Hybridoperation" bezeichnet werden.

 

Hierbei beginnt der Plastische Chirurg mit der Mobilisation der Haut und des Unterhautfettgewebes. Die Schnittführung liegt im Bereich des Schambeines on der sogenannten "Bikinizone". Um den Hautüberschuss ohne Ausstülpungen an den Seiten sauber zu entfernen, muss der Schnitt recht breit durchgeführt werden. Die gesamte Haut der Bauchdecke wird bis zum Brustbein mobilisiert.

 

Nun übernimmt der Bauchchirurg und eröffnet die feste Hüllhaut (Faszie) der geraden Bauchmuskeln. Es wir dein ca 25cm langes und ca 12cm breites Kunsstoffnetz in die Schicht unter dem geraden Bauchmuskel eingelegt (Subway Position) ohne das Netz durch Naht oder Kleber zu fixieren. Danach erfolgt die Naht der Rektusdiastase, welche komplett verschlossen wird, mit einem nicht auflösenden Faden.

 

Abschließend übernimmt wieder der Plastische Chirurg und es erfolgt die optisch ansprechende Bauchdeckenplastik, um wieder eine straffe Bauchdecke zu erhalten. Der Nabel muss dabei kreisförmig ausgeschnitten und neu eingenäht werden, da dieser durch die Hautstraffung ansonsten zu tief liegen würde, was optisch nicht akzeptabel ist. Alternativ kann der Nabel aber auch bei größeren Hernien mit entfernt und in der gleichen Sitzung neu angelegt werden (Neonabel). 

 

Wichtig ist sich bewusst zu sein, dass dieses alles sehr umfangreiche und belastende Operationen sind, die auch langfristig zu Beschwerden wie z.B. chronischen Schmerzen führen können. Daher sprechen wir bei sehr kleinen Befunden zum Teil keine Operationsempfehlung aus. 

 

Wir bieten Ihnen eine spezielle Sprechstunde durch Herrn Dr. Jacob an, in der die Rektusdiastase klassifiziert und die Indikation zu einer Operation und ggf. die Operationstechnik überprüft wird. Bauchdeckenstraffungen führen wir selber aber nicht durch.

 

Aufbauend aus der neuen Klassifikation der Rektusdiastsenklassifikation kann daher aufgrund unserer Erfahrung folgende Therapieempfehlung abgeleitet werden.

 

Grad 1:

Befund: Weite der Rektusdiastase < 3cm (W1); keine oder geringe Hautüberdehnung (S0-S1)

Empfehlung: Keine Operation, Unterstützung durch Physiotherapie.

 

Grad 2:

Befund: Weite 3-5cm (W2); geringe Hautüberdehnung (S1), ggf. kleine Bauchwandbrüche (Hernien)

Empfehlung: Minimal Invasive Operationen wie MILOS, e-Milos, ELAR mit Netz und Naht der Rektusdiastase 

 

Grad 3:

Befund: Weite 3-5 oder > 5cm (W2-W3); starke Hautüberdehnung (S2), ggf kleine Bauchwandbrüche (Hernien)

Empfehlung: Bachdeckenstraffung (Abdominoplastik) mit Netzeinlage.

 

MILOS (Minimally Invasive or Less Open Surgery); ELAR (Endoscopic assisted Linea Alba Reconstruction)


"Eine Operation ist ein großer Eingriff. Daher sollte diese Entscheidung sorgfältig abgewägt werden"


Literatur

Gerne können Sie online einen Termin in unserem Terminkalender DOCTOLIB unter dem Fachgebiet "Viszeralchirurg und Proktologe" bei unseren Ärzt*innen buchen. Wir freuen uns.