Das Problem mit der Rektusdiastase

Ein Auseinanderweichen der geraden Bauchmuskulatur (Rektusmuskel) wird Rektusdiastase genannt. Die Mittellinie (Linea alba) zwischen den beiden Muskeln besteht aus Bindegewebe und wird durch das Auseinandergehen immer dünner. Als Folge verliert die dünne Schicht an Festigkeit und damit auch Stabilität. Es zeigt sich eine Beule bei Anspannungen im Bauchinnenraum wie z.B. dem Aufstehen oder bei stärkerem Pressen.

 

In Deutschland ist eine Lücke von mehr als 2cm als krankhaft anzusehen, wobei jedoch keine Beschwerden vorliegen müssen. Häufig besteht in diesem Zusammenhang auch eine leichte Erschlaffung der vorderen Bauchdeckenmuskulatur. Die Messung einer Rektusdiastase erfolgt 3cm oberhalb des Bauchnabels in einem entspannten Bauchdeckenzustand.

 

Das Auseinanderweichen der Muskulatur ist im Rahmen einer Schwangerschaft ein natürlicher Prozess, um die Bauchdecke dehnbarer zu machen. Nach der Geburt des Kindes wird das Bindegewebe wieder fester und im Rahmen der Rückbildung in den ersten 6 Monaten nach einer Entbindung schließt sich in der Regel auch die Lücke wieder. Unterstützend sind in dieser Phase eine spezielle Rückbildungsgymnastik, wobei u.a. die seitliche Bauchdeckenmuskulatur besonders trainiert wird. Übungen mit Gewichten an den Händen und Crunch Übungen sollten unbedingt vermieden werden. Allerdings klagen bis zu 33% der Frauen 12 Monate nach einer Entbindung noch über eine ungenügende Rückbildung und damit über eine bestehende Diastase.

 

In der Regel handelt es sich um ein ästhetisches Problem. Bei größeren Diastasen besteht jedoch ein Ungleichgewicht zwischen der Rücken- und Bauchmuskulatur.  Durch das Auseinandergehen der Bauchmuskulatur ist die Muskelkraft nicht mehr so effektiv, so dass die Rückenmuskulatur stärker beansprucht wird die Patientinnen über chronische Rückenschmerzen klagen. Von der Haltung her zeigt sich eine verstärkte Vorbeugung der Lendenwirbelsäule (Hyperlordose) mit einer dadurch verbundenen Bauchvorwölbung.

 

Wie sieht es mit einer Klassifikation aus?

Bisher wurde eine Rektusdiastase nur unzureichend definiert. Eine Wertung der sog. Linda Alba über 2cm galt als krankhaft (pathologisch) und wurde in der Regel ca 3cm über dem Nabel gemessen. Diese unzureichende Definition wurde jetzt in einer aktuellen Klassifikation erstmalig erweitert, so dass auch die Lokalisation, Ausprägung und die Hautstruktur mit eingeschlossen wurden.

Die Originalpublikation kann hier eingesehen werden.

 


Eine Rektusdiastase verschließt sich nicht mehr durch Physiotherapie nach der Rückbildungsphase - das Bindegewebe ist überdehnt


Was kann und muss operiert werden

Prinzipiell ist eine Rektusdiastase operabel. Hierbei fängt aber das Problem an. Da es sich „nur“ um eine Vorwölbung handelt, besteht in der Regel keine medizinische Indikation (also eine Notwendigkeit) für eine Operation. Die Operation wird in der Regel nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen, so dass die Patienten diese dann selber bezahlen müssen. Anders sieht es aus, wenn ein Bauchwandbruch besteht wie ein Oberbauch- oder Nabelbruch. Bei diesen sog. Hernien existiert immer ein Lücke in der Bauchwand, die sich nicht von alleine zurückbildet, sondern im Laufe der Jahre nur größer wird. Da in dieser Lücke Fettanteile aus dem Bauchinneren oder sogar Dünndarm einklemmen kann, besteht eine medizinische Notwendigkeit zum Verschluss der Lücke. Daher übernehmen Krankenkassen diese Leistungen immer. Probleme kann es nur mit der Art der Versorgung geben, ob es ambulant oder stationär durchgeführt werden kann oder muss. Die operative Versorgung von Hernien wird in der Regel von Bauchchirurgen (Viszeralchirurgen) durchgeführt. 

 

Die gleichzeitige Behandlung einer Rektusdiastase ist dabei nicht automatisch mit vorgesehen, da dieses einen größeren Eingriff darstellt, der auch eine wesentlich größeren Hautschnitt und Wundfläche zur Folge hat. Dieser Mehraufwand wird von den Krankenkassen nur sehr selten übernommen. Es muss eine schriftliche Bestätigung der Kasse vorliegen, dass sämtliche Kosten übernommen werden. Das ist insofern wichtig, da Kostenübernahmen für eine Operation von den Krankenkassen recht unproblematisch ausgestellt werden und nach einer erfolgreichen Operation Gelder durch den „Medizinischen Dienst der Kassen“ (MDK) vom Krankenhaus und damit auch dem Operateur zurückgefordert werden. Es ist also größte Vorsicht geboten und nur eine schriftliche Genehmigung der Kostenübernahme ist akzeptabel.   

 

Warum zum plastischen Chirurgen?

Da dieses alles sehr undurchsichtig ist, werden die Rektusdiastasenoperationen meistens durch plastisch-ästhetische Chirurgen durchgeführt, die die gesamte Operation als Selbstzahlerleistung abrechnen. Hinzu kommt, dass neben einer Rektusdiastase auch noch eine teils massive Überdehnung der Bauchhaut vorhanden ist, die eine Bauchdeckenstraffung (Abdominoplastik) erfordert. Dieses sollte nur durch einen erfahrenen plastisch-ästhetischen Chirurgen erfolgen, da ansonsten ein sehr unbefriedigendes kosmetisches Ergebnis resultieren kann. Allerdings ist zu betonen, dass die Versorgung eines gleichzeitig vorhanden Bauchwandbruches bei diesen Operationen oft nicht den Standards eines erfahrenen Hernienchirurgen entspricht und die Rektusdiastase nur durch Muskelnähte an der Bindegewebsschicht der geraden Bauchmuskulatur verschlossen wird. Ein Netzverfahren zur sicheren Stabilität wird hierbei in der Regel nicht angewandt. Bei einer erneuten Schwangerschaft halten diese Nähte nicht und es kommt zu einer erneuten Rektusdiastasenausbildung (Rezidiv).

 

Welches Operationsverfahren ist das Richtige?

Diese Frage ist nur schwierig zu beantworten, da es keine standardisierte Operation gibt. Das Hauptproblem ist der operative Zugang zu der Rektusdiastase. Natürlich sind große Schnitte, mit denen das Problem einfach zu lösen wäre, inakzeptabel. Minimal Invasiv über die Schlüssellochchirurgie kann eine Diastase zwar genäht werden, aber die Nähte sollten nicht im inneren des Bauches liegen, also keinen direkten Kontakt zum Darm haben.   

 

Rektusdiastase mit Bauchwandbruch ohne Hautüberdehnung: 

·     Eine Möglichkeit ist die Minimal Invasive Tunnellung des Unterhautfettgewebes vom Schambein aus und ein Verschluss der Rektusdiastase mit einer Naht der Bauchdeckenmuskulatur.  Abschließend wird zur Sicherung ein nicht auflösendes Netz auf die gerade Bauchmuskulatur gelegt und festgeklebt. Hierbei handelt es sich um eine experimentelle Methode, deren Ergebnisse in Studien nicht überprüft wurden.

 

Eine weitere Form der Reparatur mit einem kleinen Schnitt im Nabelbereich ist die ELAR (Endoskopische Linea Alba Rekonstruktion) Operation mit Netzverstärkung. Hierbei wird ein kleiner ca. 3cm großer Schnitt am Bauchnabel durchgeführt und die Nabelhernie sowie die Rektusdiastase über diesen kleine Hautschnitt unter endoskopischer Kontrolle operiert. Die ELAR Technik bietet gegenüber der konventionellen offenen Technik den Vorteil geringerer Wundkomplikationen und generiert eine bessere Rekonstruktion der Bauchwand im Vergleich zum laparoskopischen Operieren. Nachteil ist ein Auseinanderreißen der Muskelbäuche und bei der Rekonstruktion einer großen Rektusdiastase eine sichtbare Vorwölbung in der Mittellinie.

 

Rektusdiastase mit Bauchwandbruch mit Hautüberdehnung - Neue Operationstechnik

Es hat sich gezeigt, dass die Kombination von einem Plastischen- und Bauchchirurgen in der Versorgung von Rektusdiastasen sinnvoll ist. Dadurch wird die fundierte Rekonstruktion der Bauchwand zusammen mit einem kosmetisch anspruchsvollen Ergebnis für die Patientinnen sichergestellt. In diesem Team beginnt der Plastische Chirurg mit der Mobilisation der Haut und der Bauchchirurg rekonstruiert danach die Mittellinie und legt zur Sicherung ein Netz ein. Wir bevorzugen dafür ein sich langsam über 6 Monate auflösendes Netz, wodurch kein Fremdmaterial im Körper verbleibt, was zu einer geringeren Schmerzbelastung führt und chronische Wundergüsse (Serome) vermeidet. Theoretisch ist bei dieses Netzen danach eine Schwangerschaft möglich, es besteht jedoch in dem Fall ein sehr hohes Risiko eines Wiederauftretens (Rezidiv) der Rektusdiastase. Das Netz liegt hierbei unter dem geraden Bauchmuskel in einer sogenannten Sublay Position oder auf der Bindegewebsschicht der geraden Bauchmuskulatur (Onlay-Position) . Abschließend erfolgt die optisch ansprechende Bauchdeckenplastik, um wieder eine straffe Bauchdecke zu erhalten.

 

Wichtig ist sich im klaren zu sein, dass dieses alles umfangreiche Operationen sind, die auch langfristig zu Beschwerden führen können. Daher sprechen wir bei sehr geringen Befunden zum Teil keine Operationsempfehlung aus.    

 

ACHTUNG: Aktuell können wir leider keine Operationen durchführen. Eine Begutachtung und ggf. Operationsempfehlung ist jedoch jederzeit in unseren Praxen möglich.


Eine Operation ist ein großer Eingriff, der die gesamte Bauchdecke betrifft. Daher muss diese Entscheidung sorgfältig abgewägt werden.


Literatur