Bruch = Hernie

Ein Bauchwandbruch ist der Austritt von im Bauch gelegenen Fettanteilen oder Eingeweiden aus der Bauchhöhle durch eine angeborene oder erworbene Lücke. Die deutsche Bezeichnung Bruch verwendet die Nebenbedeutung von Bruch als Riss. Dieses kann jedoch zu Verwechslungen mit Knochenbrüchen führen, so dass eher der Fachausdruck Hernie verwendet werden sollte. Das Wort Hernie stammt aus dem griechischen und steht für das Wort Knospe, da es sich hierbei um Ausstülpungen handelt, die einer Knospe ähneln. 

 

Eine Voraussetzung für die Entstehung einer Hernie ist eine Schwachstelle in der Bauchdeckenwand, die an unterschiedlichen Lokalisationen gelegen sein kann. Meist ist diese bereits in der Embryonalentwicklung angelegt. Die Schwachstelle kann aber auch wesentlich später entstehen, beispielsweise durch eine chronische Lungenschädigung mit starkem Husten, einer Narbe nach einer Bauchoperation oder einem erhöhten Druck im Bauchinneren durch z.B. Schwangerschaften oder auch Tumoren. Durch den stetig erhöhten Bauchinnendruck können tragende Bauchwandschichten so weit auseinanderweichen, dass eine beulenartige Vorwölbung der restlichen Bauchwandschichten als Bruchsack resultiert. Jede echte Hernie weist die 3 charakteristischen Merkmale auf.

  1. Bruchlücke = Dieses ist das "Loch" in der Bauchdecke, wodurch Inhalte durchtreten können
  2. Bruchsack = Seine innere Auskleidung besteht im Regelfall aus gleitendem Bauchfell (Peritoneum) mit Bruchinhalt. Wenn der Bruchsack einklemmt und nicht mehr zurückgleitet, kann es starken Schmerzen kommen und führt bei Darmeinklemmung (Inkarzeration) zu einer Notoperation.
  3. Bruchinhalt = Aufgrund entzündlicher Reaktionen kann ein Bruch Bruchwasser enthalten, aber auch leer sein. Häufig aber enthält er Anteile einer großen Fettschürze, die im Bauchinneren die Organe bedeckt (Omentum majus) oder auch Anteile von Dünn- oder Dickdarm. Auch können frei bewegliche Organe, wie die Eierstöcke (Ovarien), der Blinddarm oder Wandanteile der Harnblase enthalten sein. Bei einem Zwerchfellbruch gleitet häufig der Magen über eine Erweiterung des Speiseröhrenschlitzes im Zwerchfell (Hiatushernie) in den Brustkorb.

Eine Hernie heilt nie von alleine und es Bedarf zur Therapie immer einer Operation

Hernienformen

Epigastrische Hernie

Es handelt sich hier um eine Bruchlücke in einem Bereich oberhalb des Nabels und unterhalb des Brustbeins. Daher wird diese Bruchform auch Oberbauchbruch genannt.

 

Zwischen den geraden Bauchmuskeln (Musculus rectus abdominus) befindet sich eine Bindegewebsschicht (Linea alba) in der sich bevorzugt Lücken ausbilden können.

 

Dieses tritt bevorzugt bei einer Rektusdiastase auf, bei der sich die Linea alba über 2cm auf bis zu 5 oder 7cm erweitern kann. 

 

Eine Rektusdiastase wird vermehrt bei Frauen beobachtet, die 2 oder mehr Kinder entbunden haben oder nach Mehrlings-schwangerschaften. Auch Männer mit einem sog. "Bierbauch" tendieren dazu und haben häufiger Brüche in dieser Region.

 

Nabelhernie

Der Nabel ist ein natürlicher Schwachpunkt unserer Bauchwand, weshalb diese Bruchform sehr verbreitet ist.

 

Im Rahmen der Kindesentwicklung im Mutterleib treten durch den Nabel des Kindes die Blutgefäße in der Nabelschnur und sichern die Nährstoffversorgung. Nach der Geburt wird die Nabelschnur durchtrennt und der Nabelring verschließt sich.

Dieses kann teilweise unterbleiben oder es tritt eine Ausweitung ein, die z.B. durch Muskel- und Bindegewebsschwäche, Schwangerschaft oder Übergewicht begünstigt wird.

 

Das Risiko einer Einklemmung von Fettgewebe oder auch Darm beträgt ca 8% im Laufe des Lebens. Daher sollte eine Nabelhernie bei Größenwachstum und auftretenden Beschwerden immer operiert werden.

 

Leistenhernie

Die Leistenhernie ist die häufigste Bruchform, die wir kennen und behandeln. Gehäuft tritt der Bruch bei Männern auf und dabei insbesondere im Jugendalter oder bei Männern über 50 Jahren. 

 

Die Ursache ist sehr unterschiedlich und ist bei jungen Männern angeboren und bei älteren Menschen in der Regel eine Bindegewebsschwäche. Oft zeigt sich nur eine kleine bis große Beule, die schmerzlos ist und im Liegen sich wieder zurückbildet. Beschwerden wie ein ziehendes Gefühl treten eher bei körperlicher Belastung oder beim Pressen wie z.B. beim Stuhlgang auf.

 

Ein Leistenbruch sollte in der Regel operiert werden, da die  Einklemmungsgefahr von Fettgewebe oder Darmanteilen im Laufe des Lebens ca. 4% beträgt und dann immer eine Notoperation daraus resultiert.

 

Femoralhernie

Die Femoralhernie wird auch Schenkelhernie genannt und tritt bevorzugt bei Frauen auf, lässt sich aber auch regelmäßig als Zufallsbefund bei der Minimal Invasiven Leistenhernienoperation darstellen.

 

Aufgrund einer erhöhten Einklemmungsgefahr (Inkarzeration) sollte eine Femoralhernie immer innerhalb von 3 Monaten operiert werden, da ansonsten eine Notoperation resultieren kann. 

 

Im Gegensatz zur Leistenhernie ist die Femoralhernie etwas tiefer gelegen, also unterhalb des Leistenbandes und ist oft schwer zu diagnostizieren. Wichtig ist bei der Verdachtsdiagnose einen Ultraschall im Stehen und Liegen zur Sicherung durchzuführen. 

Narbenhernie

Die Narbenhernie entsteht immer nach einer vorangegangenen Operation. Diese kann wie im Falle der Blinddarmoperation auch viele Jahre zurückliegen.

 

Häufig sind dieses größere Bauchschnitte in der Mittellinie bei Darmoperationen. Diese Linie ist ein genereller Schwachpunkt der Bauchdecke, so dass sich hier bevorzugt Bauchwandbrüche ausbilden können.

 

Aber auch Schlüssellochoperationen wie Blínddarm- oder Gallenblasenentfernungen können zu einer Narbenhernie führen. Diese sollten möglichst operativ versorgt werden, da die Bruchlücke über die Jahre größer wird und Teile des Darms einklemmen können.

 

Seitliche Hernien (Spieghel-Hernie)

Diese seitlichen Hernien sind sehr selten und werden oft nicht richtig diagnostiziert. Eine Ultraschalluntersuchung ist hierbei beweisführend.

 

Diese Brüche entstehen seitlich neben der Rektusscheide (das ist der sog. "six pack" Muskel) und tritt in einem halbmodförmigen Bindegewebsstreifen auf (Linea semilunaris).

 

Benannt sind diese Hernien nach dem flämischen Arzt und Anatom Adriaan van den Spieghel).

 

Da diese Hernien eine enge Verbindung zum Dünndarm haben, ist eine Einklemmungsgefahr deutlich erhöht, weshalb eine operative Versorgung immer angestrebt werden sollte.

 

Die Leistenhernie bei der Frau

Es zeigt sich in vielen Studien, dass die Leistenhernie bei der Frau eine ganz andere Dynamik hat als beim Mann. Insgesamt tritt sie seltener auf und führt zu deutlich mehr Problemen, weshalb eine operative Versorgung immer angestrebt werden sollte. 

  • Notfalleingriffe bei Frauen mit Leistenhernien sind im Gegensatz zu Männern um mehr als das vierfache erhöht (Männer: 3%; Frauen 14,5%). Hernandez-Irizarry R et al, Hernia (2012) 16:397-403
  • Das Vorgehen des Abwartens ("watchful waiting") wie bei Männern kann nicht empfohlen werden. The Hernia Surg Group - International Guidelines for groin hernia management, Hernia (2018) 22: 1-165 
  • Bei dem Nachweis einer Femoralhernie ohne Beschwerden (Asymptomatik) ist die frühzeitige Versorgung gerechtfertigt. The Hernia Surg Group - International Guidelines for groin hernia management, Hernia (2018) 22: 1-165 
  • Frauen haben eine größere Gefahr, das ein Bruch wiederkommt (Rezidiv). Burchhart J. et al, Surg Innov (2015)  22(3): 303-317
  • Die Minimal Invasive Technik hat bei der Frau ein geringeres Risiko, das der Bruch wiederkommt (Rezidiv) als die offene Versorgung im Lichtensteinverfahren. Burchhart J. et al, Surg Innov (2015)  22(3): 303-317

Nuck`sche Zyste

Es handelt sich hierbei um eine Flüssigkeitsansamlung in der Leiste (Zyste), die beim Mann einem Wasserbruch (Hydrozele) entspricht. 

Die Größe kann variieren und es besteht eine enge Verbindung zum sog. Mutterband, dem Ligamantum teres uteri.

Hier in dem Bild sind die dicht anliegenden Blutgefäße bunt dargestellt und die Nuck`sche Zyste schwarz mit einer angedeuteten Herzchenform.

Bei Beschwerden wie einem permanenten Druckgefühl kann die Zyste wie ein Leistenbruch in Schlüssellochtechnik operiert werden. Da in der Regel auch eine Begleithernie vorhanden ist, sollte ein Netz operativ eingelegt werden.

Bei der Schwangerschaft ist zu beachten:

  • Die Wahrscheinlichkeit einer Leistenhernie in der Schwangerschaft beträgt nur 0,12%. Oma E. et al, Hernia (2017) 21:335-339
  • Die geplante (selektive) oder Notfallversorgung einer Leistenhernie ist ein sehr seltenes Ereignis und ist z.B. bei 0,12% Patientinnen mit eine Leistenhernie von 20.714 schwangeren Patientinnen kein einziges Mal vorgekommen.  Oma E. et al, Hernia (2017) 21:335-339
  • Das Ligamentum rotundum im Leistenkanal kann deutlich vergrößerte Gefäße aufweisen (Varikosis), was zu einer Fehlannahme einer Leistenhernie führen kann. Lechner M. et al, Hernia (2014) 18:375-379 
  • Watchful waiting bei einer Leistenhernie in der Schwangerschaft (nur hierbei, sonst OP) The Hernia Surg Group - International Guidelines for groin hernia management, Hernia (2018) 22: 1-165 

Varikosis des Ligamentum rotundum

Hier ist ein Gefäßknoten (Varikosis) in der Leiste einer schwangeren Patientin dargestellt. Sie kam zu uns mit dem V.a. Leistenhernie, da sich eine gut tastbare Schwellung in der Leiste präsentierte, die nicht schmerzhaft war.

Im Unterschied zur Leistenhernie ist diese Vorwölbung im Stehen nicht wegdrückbar. Im Liegen bildet sich dieses Durchblutungsvermehrung des Mutterbandes (Ligamentum rotundum) aufgrund des bessern Abflusses in den Venen deutlich zurück und ist oft nicht mehr zu tasten.

Die bunten Farben stellen den Blutfuss in der Doppleruntersuchung dar, was innerhalb von einigen Sekunden von jedem Arzt diagnostiziert werden kann. Dieser Befund bildet sich nach der Entbindung und der damit abnehmenden Venenstauung komplett zurück und darf niemals operiert werden.

 

Bei Frauen mit Leistenhernien wird immer eine Operation in der Schlüssellochtechnik (TEP oder TAPP) empfohlen.

Diagnostik

Die Diagnosestellung einer Hernie erfolgt in der Regel klinisch durch die Untersuchung. Ein gutes Hilfsmittel ist der Ultraschall, wodurch kleine Hernien insbesondere bei der Frau gut entdeckt werden können.

Bei großen Hernien ist die Diagnosenstellung auch ohne Ultraschall problemlos möglich.

 

Bei adipösen Patienten oder komplexen Verhältnissen nach mehreren Voroperationen ist die Kernspinntomographie (MRT) die Methode der Wahl. Hierbei ist es wichtig, dass eine dynamische Untersuchung (Valsalva) erfolgt, bei der die Patienten während der Untersuchung pressen müssen. Ansonsten können kleine Hernien nicht diagnostiziert werde und die Untersuchung ist nutzlos. Zur Ausmessung bei großen Defekten vor operativen Eingriffen ist eine Bildgebung mittels Kernspinntomographie (MRT)  oder Computertomographie (CT) sinnvoll.

 

Bei Patienten mit einem neuen Bauchwandbruch, die älter als 50 Jahre sind und noch keine Dickdarmspiegelung (Koloskopie) hatten, sollte diese Untersuchung vor einer Operation als Vorsorgeuntersuchung unbedingt durchgeführt werden, um einen Darmtumor auszuschließen. Die Vorsorgekoloskopie wird bei Männern ab 50 Jahren und bei Frauen 55 Jahren empfohlen und die Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.

 

Was muss der Arzt vor einer Operation wissen

Heutzutage sind Operationen dank der modernen Narkosemittel sicher und wenig belastend für den Patienten. Dennoch ist es für den Narkosearzt und Chirurgen wichtig, evtl. Risikofaktoren zu erkennen und entsprechend vorbereitet zu sein. Daher sind folgende Angaben vor jeder Operation wichtig:

  • Gibt es eine Infektionskrankheit (Hepatitis, Tbc, HIV)
  • Bestehen Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus oder Organerkrankungen (Herz, Leber, Niere, Schilldrüse)
  • Gibt es Allergien oder Überempfindlichkeiten (Medikamente, Antibiotika, Jod, Latex)
  • Besteht eine verstärkte Blutungsneigung (Nasenbluten, blaue Flecken bei Bagatellverletzungen)
  • Gabe es einmal ein Blutgerinnsel (Thrombose/ Embolie)
  • Werden regelmäßig Medikamente benötigt (insbesondere blutverdünnende wir Marcumar, ASS, Plavix, Clopidogrel)
  • Hat der Patient einen Herzschrittmacher oder einen Defibrillator?
  • Gabe es schon einmal Komplikationen bei einer vorangegangenen Operation?